surat kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama          : Drs.Sujati Waluyo,M.Hum

Umur           : 64 tahun

Pekerjaan   : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil

Alamat        : Jalan Slamet Riyadi No 16 Surakarta

Dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama          : Rusil Hasan  

Umur          : 24 tahun

Pekerjaan   : Mahasiswa

Alamat       : Jalan Ahmad Yani No 34 Surakarta

Untuk dapat mengambil pension dengan atas nama pemberi kuasa karena sedang sakit dan dirawat di rumah sakit Kasih Ibu Surakarta, dengan no pokok E-678546 di Kantor Pos Surakarta.

Surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya agar yang berkepentingan maklum adanya.

                                                                             Surakarta,5 Oktober 2011

Yang Menerima Kuasa                                          Yang Memberi Kuasa

Rusil Hasan                                                           Drs.Sujati Waluyo,M.Hum