Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs.Sujati Waluyo,M.Hum
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Slamet Riyadi No 16 Surakarta
Dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada :
Nama : Rusil Hasan
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Ahmad Yani No 34 Surakarta
Untuk dapat mengambil pension dengan atas nama pemberi kuasa karena sedang sakit dan dirawat di rumah sakit Kasih Ibu Surakarta, dengan no pokok E-678546 di Kantor Pos Surakarta.
Surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya agar yang berkepentingan maklum adanya.
Surakarta,5 Oktober 2011
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Rusil Hasan Drs.Sujati Waluyo,M.Hum
